Inschrijven Dit is het Inschrijfformulier dat ingevuld kan worden voor het huisbezoek. Inschrijfformulier huisbezoek Voornaam Achternaam Gender MeisjeJongenAndersZeg ik liever niet Geboortedatum Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Groep huidig schooljaar 2345678middelbare School (intypen) Bijzonderheden school Huisarts Telefoonnummer arts Zorgverzekeraar Polisnummer WA verzekerd? JaNee Naam ouder/verzorger/contactpersoon 1* Telefoonnummer E-mailadres Indien afwijkend adres hier vermelden (inclusief postcode/woonplaats) Brengen en halen door ouder/verzorger 1 Brengt kindHaalt kindBrengt en haalt kindGeen van beide Naam en voorletters ouder/verzorger/contactpersoon 2 (indien van toepassing) Telefoonnummer ouder/verzorger 2 E-mailadres Indien afwijkend adres hier vermelden (inclusief postcode/woonplaats) Brengen en halen door ouder/verzorger 2 Brengt kindHaalt kindBrengt en haalt kindGeen van beide Gezinssamenstelling Vader JaNee MoederJaNee Broers JaNee Mee met de SOR? JaNeeNiet van toepassing Zussen JaNee Mee met de SOR? JaNeeNiet van toepassing Ouders gescheiden? JaNee Biologische ouders elders? JaNee Gezinslid overleden? JaNee Bijzonderheden gezinssamenstelling Gezondheid Gezond JaNee Medicijngebruik JaNee Bedplassen JaNee Zwemdiploma JaNee Bijzonderheden gezondheid Persoonlijkheid en gedrag Nadere bijzonderheden en reden van meegaan Geeft u toestemming voor het eventueel plaatsen van (groeps)foto’s (geen portret) van uw kind op bijvoorbeeld onze website? JaNee Hoe heeft u gehoord van de SOR? (meerdere mogelijkheden) Krant(Kabel)TVInternetFolderSchool(krant)PosterAl eerder mee Anders, namelijk: VERKLARING: Door mijn kind aan te melden verklaar ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld en akkoord ga met haar/zijn deelname aan het kamp van de SOR. Ook ga ik akkoord met haar/zijn eventueel noodzakelijke medische verzorging. Met uitzondering van grove nalatigheid van vrijwilligers of bestuur, is de SOR niet aansprakelijk voor verlies, beschadiging, of diefstal of voor tijdens het kamp opgelopen verwondingen of ziekten. Ingevuld door Kamp OntdekkersPioniers
